农村土地使用权转让合同最新9篇

现今社会公众的法律意识不断增强，能够利用到合同的场合越来越多，合同是对双方的保障又是一种约束。那么大家知道合同的格式吗？差异网为您带来了9篇《农村土地使用权转让合同》，在大家参考的同时，也可以分享一下差异网给您的好友哦。

农村土地使用权转让合同 篇一

转让方（甲方）： 身份证号：

受让方（乙方）： 身份证号：

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律、法规，甲乙双方本着平等、自愿、有偿的原则，就甲方向乙方转让土地使用权事宜达成如下协议：

第一条：甲方所转让土地的基本情况

该宗土地座落于山东省新泰市汶南镇岩庄村，宗地编号为新国用(20xx)第0187号，面积为6024㎡。其位置与四至范围及现状的具体情况如土地使用权证种"付佃明宗地图"所示。转让地块的土地用途为仓储用地，土地使用权终止期限至20xx年7月22日。地块范围内现有的建筑物及附着物的所有权随土地使用权同时转让。

第二条：该宗地的土地使用权（包括该宗土地地上建筑物及其他附着物所有权）转让金总额为___元人民币（大写）

第三条：土地转让金支付方式为下列第项：

自本合同签订之日一次付清

第四条：本合同签订后，甲方负责提供该宗土地使用权现有的一切有关文件，负责提供办理土地过户中所需的文字材料和其他资料；无条件协助乙方办理土地过户手续，所需缴纳的过户手续费及相关费用由乙方承担。

第五条：本合同在履行过程中，甲乙双方须严格遵守本合同，否则应当承担违约责任，违约方须向对方支付违约金元。

本合同签订后，未经双方同意，任何一方无权解除或变更本合同，否则，赔偿由此造成对方的经济损失。

第六条：本合同在履行过程中如发生争议，由双方协商解决，协商不成的依法解决。

第七条：本合同未尽事宜甲乙双方可另行约定，其补充约定经双方签字与本合同具同等法律效力。

第八条：本合同一式贰份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效。

甲方（公章）：_________

乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________

法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

农村土地使用权转让合同 篇二

甲方：__________________，为土地转让出租方

乙方：__________________，为土地受让承租方。

甲乙双方根据《中华人民共和国农村土地承包法》和《农村土地承包经营权流转管理办法》等有关法律法规和国家政策的规定，本着充分发挥农村土地的经济效益，特别是开发利用荒废闲置土地的作用，甲方在提交所涉及社员群众充分讨论同意后，经甲乙双方在公平自愿和有偿原则基础上，一致协商将部分非耕地的使用经营权超长期转让出租，特订立本合同。

一：该两宗土地位置：社（即原大地村社）面积为共计：_________亩（大写：_________亩）。

二：该土地租期______年。从_________年______月___日到_________年______月___日。

三、土地租金价格及支付方式

亩_________年按元/年计算总额为_________元（_________元整）。采取现金支付，合同签字_________日即时结算。甲方收到款项后出收据并加盖村民组公章和村民组长签字盖私章交乙方收存。

十、其它

l、双方协商一致向______街道办事处农村土地承包管理部门申请合同鉴证。

2、本合同中未尽事宜，可经双方共同协商一致后订立补充协议。补充协议与本合同具有同等的法律效力。

3、本合同一式六份，甲乙方各一份，报村民委员会一份，并报赵家街道办事处农村土地承包经营管理机构。

4，本合同分另附社社员签名名单（甲、乙方及村民委员会应持有该名单）。

甲方：_________盖章，社长签字：_________盖章

乙方：_________签字

_________年______月___日

农村个人土地转让协议书 篇三

甲方：__________________

乙方：__________________

丙方：__________________

经各方友好协商，本着平等、自愿、有偿、诚实信用原则，就土地转让事宜达成协议如下：

一、地块概况

1、该地块位于______，土地面积为______平方米（折______亩）。宗地四至及界址点座标详见附件国有土地使用证。

2、现该地块的用途为住宅、工业、综合和商业用地。

二、转让方式

1、甲方保证通过土地挂牌形式把该地块转让给乙方，并确保该地块的容积率大于等于______，绿化率不少于______%，土地用途为商业、住宅用地。

2、土地的转让价为______万元/亩[包括级差地租、市政配套费、开发补偿费、建筑物和构筑物的拆迁安置费、青苗补偿费、空中或地下的管线（水、电、通讯等）迁移费和土地管理费]，转让总价为人民币______万元。

3、乙方同意按以下时间和金额分二期向甲方支付土地价款：第一期定金，地价款的______%，计人民币______万元，付款时间及条件：双方签订协议书，且已办好土地挂牌手续并在本条第四款规定的抵押登记手续办妥后______天内支付；第二期，付清余款，计人民币______万元，付款时间及条件：在乙方签订国有土地使用权出让协议，取得该土地的国有土地使用证后______个工作日内支付。

4、为保证前款第一期地价款的及时支付，丙方同意提供两宗土地的国有土地使用权作为抵押担保，抵押的土地使用权面积为______平方米，抵押担保的范围与甲方承担的责任的范围相同。双方同意在本协议签订后______天内到当地土管部门办理抵押登记手续，抵押期限至乙方取得机投镇______亩土地的国有土地使用证之日止。

5、该项目由乙方独立运作，盈亏自负。甲方愿意帮助乙方解决有关税费返还及政策协调。项目开发结束并经审计后，项目净利润率超过______%的，超过部分净利润乙方同意与甲方五五分成。

三、违约责任

1、甲方诚邀乙方参与其______亩土地的公开挂牌处理事宜，并承诺创造条件让乙方取得该块土地，若乙方未能取得该地块，甲方愿意双倍返还定金，计______万元，甲方应在确认乙方不能取得该土块的土地使用权之日起______个工作日内支付此款。

2、乙方未能按时支付地价款，应以每日未付部分的万分之二点一作滞纳金支付给甲方。如未能按时付款超过______个工作日，视同终止履行本协议，并有权处置已付定金。

3、甲方应对乙方承担连带责任。

四、其他

1、在挂牌出让过程中，乙方仅承担应由受让方承担的土地契税和交易费用，其他有关营业税等均由甲方承担。

2、乙方的开发建设应依法律、法规和规定办理有关手续。

3、本协议未尽事宜，须经各方协商解决，并签订相应的补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

4、本协议在执行过程中发生矛盾、争议，经协商无效时，提请法院裁决。

5、本协议经各方代表签字盖章后生效。

6、本协议一式六份，三方各执两份。

甲方：__________________

乙方：__________________

丙方：__________________

______年______月______日

农村土地使用权转让合同 篇四

出让方（甲方）：____________ 身份证号：____________

受让方（乙方）：____________ 身份证号：____________

经甲、乙双方友好协商并经村委同意，本着平等、自愿、有偿、诚实信用原则，就土地转让事宜达成合同如下：____________

一、转让地块概况

1、该地块位于 ____________________________________________，土地面积为__________平方米，该土地长___________米，宽__________米，东邻___________________,西邻___________________，南至___________________________________，北至___________________。

2、现该地块的用途为农业用地。

二、转让方式

1、甲、乙双方通过自愿协商，经村委同意，甲方于______年_____月_____日将上述土地的使用权交付给乙方使用。乙方须按照国家关于农村土地的相关法律法规行使该土地的使用权，严禁将该土地用于违法经营。

2、土地使用权一次性转让给乙方使用，转让费为人民币大写：__________________________________万元（￥：_______________________元）。

三、合同期限以及付款方式：____________

该土地使用权转让合同期限：____________自签订之日起至_______年_______月_______日，合同到期之后，土地使用权依旧归甲方所有。

双方在签订该合同之日，乙方一次性支付给甲方土地转让款人民币大写：______________________万元。

四、本合同签订后，甲方就所转让的该土地的土地使用权及与土地使用权有关的其他权利、权益及收益等均归乙方所享有；日后如有征用等的，土地征用赔偿款、青苗补偿等与土地使用权有关的全部权益均归乙方享有。

五、违约责任：____________

1、在合同履行期内，任何一方违反本合同以上之约定，即视为违约。

2、因甲方违约导致合同解除，甲方须按照转让土地使用权金额的20%支付乙方；因乙方违约导致合同解除，甲方不予退还乙方的承包费，并且解除此合同。因双方当事人过错导致合同解除，应当分别承担相应的违约责任。

七、本合同经双方自愿达成，无任何欺哄行为。双方签字捺印后生效，永不翻悔。

七、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，村委留一份。

甲 方（签名）：____________

________年____月___________日

乙 方（签名）：____________

_______年____月___________日

农村土地转让合同 篇五

甲方：

乙方：

丙方（中间人）：

经各方友好协商，本着平等、自愿、诚实信用原则，就土地永久转让事宜达成协议如下：

一、土地概况：

1、该块地位于________________土地面积为______________平方米（折亩）。

2、该块地的用途为林地。

3、该块地东至___________南至___________西至___________北至_________。

二、转让方式：

1、甲方必须保证此地无争议，如有争议，甲方必须出面解决，造成乙方损失甲方必须双倍赔偿。

2、该土地的转让价为__________元。

3、双方签字生效后，该土地的一切使用权及用途属于乙方永久使用，甲方不得以任何理由干涉。

4、甲乙双方签字生效后，不得以任何理由终止合同。

5、乙方在施工承建当中如果受到村委会负责人及村民的阻拦甲方必须出面解决处理。

三、如有国家建设征用，甲方无权干涉。

附：此地有林权证

甲方：

乙方：

丙方：（中间人）

年 月 日

农村土地转让合同 篇六

甲方：

乙方：

经甲乙双方本着平等、自愿、有偿的原则，在平等互利的前提下商议决定。甲方同意将自己的一块闲地永久性转让给乙方使用，并达成如下协议：

1、该宗土地的位置、四至界限及面积，在 区曼栋老下侧，土地面积0.37亩，四至界限，东以排水沟为界，南以岩罕章橡胶林为界，西以村集体地为界，北以岩应醒墙为界。

2、转让方式：甲方将该宗土地永久性转让给乙方，即20 年12月10日直到永久。永久属于乙方所有，任何人无权改变。

3、转让价款及支付方式：该宗土地转让价为13万元（壹拾叁万元整），地上所有橡胶树及其他树不作赔偿；付款方式，签订合同后一次性付清。

4、自该合同生效后，土地使用权归乙方所有，乙方有权改变土地的使用性质，如建房商业用地等。乙方有权转给他人承包，出租、转让和永久性高价转让等。

甲方无权干涉乙方对该宗土地使用权。

5、该宗土地如有纠纷，有甲方全权负责解决，与乙方无关，若造成乙方经济损失，由甲方按乙方所损失的经济总值赔偿给乙方。

6、如国家建设征用、公路扩大建设征用，其他企业建设占用等由乙方负责处理，所有获得赔偿金额多少与甲方无关，

7、办理该合同的全部费用，由乙方全部负责，甲方不负责办理该合同的任何费用。

8、该宗土地如果以后国家允许办证，那么由甲方负责将该宗土地的使用证办到乙方户头上，乙方协助甲方办理相关事项，费用由甲方负责。

9、土地四至界限已协议上说明，乙方只能在该宗土地范围内使用，不得跨越界线避免纠纷。

10、违约责任：甲乙双方必须共同遵守该合同条款，双方不得违约。若甲方违约，非法干预乙方对该宗土地的使用权，擅自变更和改变合同，给乙方造成损失的，则处罚甲方违约金按本合同转让费用加乙方后续投入资金之和的50倍赔偿给乙方；如乙方违约，则资金不退还，外加处罚本金50倍的违约金赔偿给甲方。

11、本合同一式四份，甲乙双方各自保留一份直到永久，村民小组保留一份，村委会保留一份，见证存档。

12、本合同自甲乙双方签字按手印，村小组盖章、村委会盖章后生效。

13、本合同未尽事宜，由甲乙双方共同协商，达成一致意见，形成书面补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力，望甲乙双方及子孙后代共同遵守。

甲方（出让方）签字：

乙方（受让方）签字：

村小组（盖章）：

村委会（盖章）：

年 月 日

农村土地使用权转让合同 篇七

第一条本合同当事人

转让人：_______________________（以下简称甲方）

地址：________________________________________

法定代表人：________________身份证号码：_____________

电话：______________________传真：____→www.chayi5.com←_______________

受让人：_______________________（以下简称乙方）

地址：________________________________________

法定代表人：________________身份证号码：_____________

委托代理人：________________身份证号码：_____________

电话：______________________传真：___________________

第二条乙方于_______年______月______日，在______________________交易中心（下称交易中心）通过公开拍卖方式，以人民币__________________元（小写：￥________万元）整的价格，竞得甲方委托交易中心拍卖转让的________________宗地的土地使用权及地上建筑物、附着物（以下简称交易标的物），现甲、乙双方就交易标的物转让事宜订立本合同，供共同遵守。

第三条甲方同意按本合同约定的条件将交易标的物转让给乙方，乙方同意按本合同约定的条件受让交易标的物。

第四条委托交易标的物内容

（一)土地使用权出让合同号：________地合字(）________号（含补充合同书）；

（二）土地用途：商住用地；

（三）土地性质：商品房；

（四）土地位置：________________________________;

（五）土地使用年期________年，即自________年________月________日起到________年________月________日止；

（六)土地面积：________________(㎡）；

（七)可建设总建筑面积为________________(㎡）；其中：商业建筑面积________平方米；居住________平方米；________班小学________所用地面积________平方米，建筑面积________平方米；________班幼儿园________所，用地面积________平方米，建筑面积________平方米；

（八）建筑容积率：≤________;

（九）建筑覆盖率：≤________%；

（十）房地产证号：_____________________________

（十一）产权状态：已抵押；

（十二）租赁状况：有租赁合约；

（十三）债务情况：已抵押给___________________;

（十四）瑕疵披露

1、抵押权人________________同意公开拍卖转让，但必须还清________万贷款后方可办理注销抵押登记手续；

2、甲方与________________园艺绿化有限公司就________宗地________平方米土地签署了________年期《租赁合同》；

3、甲方与________________实业有限公司就________宗地________平方米土地签署了________年期《________号地块土地使用权租赁合同》；

4、甲方与________就________________宗地________平方米土地签署了________年期《租赁协议》。

（十五）地上建筑物、附着物状况及处理办法：地上有部分临时建筑物，园林和花卉，地块按现状转让；

（十六）其他情况见“________地合字()________号”《________市土地使用权出让合同书》及其他有关资料；

前款内容为签订本合同前交易标的物有关内容的现状描述，甲方对前款内容的真实性、合法性、全面性负责。

第五条本合同签订后，甲、乙方依照本合同规定行使权利、承担义务，与交易中心无关。

第六条乙方同意受让本合同交易标的物的成交价款为人民币________亿________仟_________佰________拾________万________仟________佰________拾元（小写：￥________________________万元）整；甲方对该成交价款无异议。

乙方同意已交付的履约保证金________万元自动成为成交价款的一部分，余款（________________________指成交价款减去履约保证金部分）乙方在本合同签订后________个工作日内一次付清；

乙方另选择如下第________种支付方式：

（1）本合同生效之日起________个工作日内一次性直接向甲方支付。

（2）本合同生效之日起________个工作日内一次性汇入交易中心指定的帐号，由交易中心托管，该托管款项在办妥交易标的物的产权转移登记手续后，付给甲方。

第七条涉及交易标的物转让应交的税费中，依法属转让方应交纳的均由甲方承担；属受让方应交纳的由乙方承担。如本合同按规定需要公证的，公证费用甲乙双方各承担________%。

第八条交易标的物转移登记申请核准之日前，甲方应将应缴的地价款、土地使用费结清。自转移登记申请核准之日起，土地使用费由乙方承担。

第九条乙方同意接受交易标的物拍卖文件规定的一切条件，拍卖文件包括：《土地使用权委托拍卖合同书》、《土地使用权转让委托拍卖公告》、《土地使用权转让拍卖公告》、《土地使用权转让拍卖竞买须知》、《竞买申请书》（样本）、《成交确认书》（样本）、《土地使用权转让合同书》（样本）。

乙方对交易标的物已勘察并审查核实，对其现状（含瑕疵）无异议。

第十条乙方按本合同规定付清成交价款余款后个工作日内，甲乙双方备齐有关资料共同向房地产权登记机关申请办理转移登记。

房地产权登记机关核准转移登记申请之日起________个工作日内，甲方应交清转让方应交的转移登记税费。

第十一条在产权登记机关核准转移登记申请以前，有关交易标的物的产权瑕疵所引起的风险、责任（但拍卖文件中已经披露的除外）仍由甲方承担；自产权登记机关核准转移登记申请后，有关交易标的物的一切风险和责任由乙方承担。

第十二条自产权登记机关核准转移登记申请之日起个工作日内，甲方将交易标的物按现状移交给乙方，本合同第二条所列文件资料同时移交。

自产权登记机关核准转移登记之日起，乙方承接“________地合字（)________号”《深圳市土地使用权出让合同书》(含补充合同书）的一切权利与义务。

第十三条乙方有下列行为之一的，视为违约，甲方有权单方解除合同，收回交易标的物，乙方已交纳的履约保证金归甲方所有，不予退还；造成甲方其他损失的，乙方负责赔偿：

（一）开出的银行支票或汇票在有效期内不能兑现或不能全部兑现的；

（二）未按本合同第六条规定的要求，支付成交价款余款的。

第十四条本合同生效后，因甲方下列行为之一，乙方可单方解除合同，甲方应双倍返还履约保证金，退还乙方所付成交价款（不含履约保证金）；乙方不解除合同的，甲方每延期一日应向乙方支付成交价款万分之五的违约金：

（一）不能按本合同第六条要求将应缴的地价款、土地使用费结清并在第八条规定的时间内备齐资料与乙方共同到房地产权登记机关申请转移登记手续的；

（二）隐瞒事实真相，出现其他第三人对交易标的物主张权利，对抗乙方权利的情形的；

（三）隐瞒事实真相、提供虚假资料，经房地产产权登记机关审核，不符合产权登记条件而导致不能登记的。

第十五条甲方下列行为之一，致使乙方延期使用土地的，甲方每延期一日应向乙方支付成交价款万分之五的违约金：

（一）申请转移登记时，不能在本合同第八条第二款规定的时间内交清转让方应交的转移登记税费的；

（二）未按本合同第十二条的要求移交交易标的物和所列的相关文件资料原件的。

（三）甲方其他行为，致使乙方延期使用土地的。

第十六条本合同签订后，甲、乙方依照本合同规定行使权利、承担义务，与交易中心无关。

第十七条因执行本合同发生争议，由甲乙双方协商解决，协商不成的，可选择下列第种方式解决：

（一）向_______仲裁委员会申请仲裁；

（二）依法向人民法院起诉；

（三）向中国国际经济贸易仲裁委员会深圳分会申请仲裁。

第十八条本合同由甲乙双方签字、交易中心鉴证盖章后生效。

第十九条本合同一式陆份，甲方贰份，乙方贰份，其余由交易中心持有及分送有关部门。

甲方：（签章）________________

法定代表人：__________________

委托代理人：__________________

乙方：（签章）________________

法定代表人：__________________

委托代理人：__________________

鉴证方：（签章）______________

法定代表人：__________________

委托代理人：__________________

合同签订日期：________________

合同签订地点：________________

农村土地转让合同 篇八

转让方（以下简称甲方）：

受让方（以下简称乙方）：

甲乙双方依据《中华人民共和国农村土地承包法》等有关法律、法规和国家有关政策的规定， 本着平等、自愿、有偿的原则，就土地使用经营权永久转让签订本合同以供遵守。

一、转让标的

甲方将其所拥有的____乡（镇)____村____m土地(地块名称、等级、四至、土地用途等 相关资料附后）的'使用经营权转让给乙方。

二、转让期限及土地使用经营权的交付时间和方式

1、转让的土地使用经营权年限为：。

2、甲方应于年____月____日前将转让使用经营权的土地一次性全部交付乙方。

三、转让价格

转让的土地使用经营权的转让金为____元（大写 ）人民币。

四、支付方式和时间

现金方式（一次性）支付转让金，支付的时间为____年____月____日。

五、使用经营权转让和使用的特别约定

1、甲方交付的使用经营土地必须符合双方约定的标准。

2、乙方获得土地使用经营权后，依法享有该土地的使用、转让、收益、自主经营权。

3、在甲乙双方签订本合同的同时，甲方必须交出甲方对该转让土地的使用经营权证明给乙 方，协助乙方办理土地使用经营权转让的相关手续。

4、甲乙双方在签订本合同后，甲方及甲方家属不得再出示任何该转让土地的相关使用经营 权证明向乙方索取利益。如将来除甲方及甲方家属以外的任何人向乙方出示该转让土地的使 用经营权证明并造成乙方损失的，乙方应赔偿甲方双倍该土地转让费及该土地上的所有的设 施设备费用、房屋建造费等相关费用。

六、生效条件

本合同须经甲乙双方签字按手印，并经____乡(镇)政府农村村委干部签字证明后生效。

七、其他条款

本合同一式两份，由甲乙双方各执一份。

甲方代表人（签章）：____ 乙方代表人（签章）：____

____年____月____日 ____年____月____日

农村土地转让合同 篇九

第一条 本合同当事人双方

转让方（下称甲方）：

甲方或甲方代表人身份证号码： 受让方（下称乙方）：

身份证号码：

甲乙双方按照《中华人民共和国农村土地承包法》和《农村土地承包法经营权流转管理办法》等有关法律法规和国家有关政策的规定，本着依法、自愿、有偿的原则，经协商一致，就农村土地承包经营权转让经营事宜，订立本合同。

第二条 转让标的

甲方将其承包经营的位于 土地的承包经营权转让给乙方。

地块名称：所转让的本宗土地为附件A中标示土地的C块 坐落（四至）:

东至:

南至：

西至： 北至： 面积：约亩。 C块：长 米，宽 米 。 备注：（ 荒地，沟渠，闲散 地）

第三条 转让期限 长期（自动延续）。

第四条 转让费

1、补偿金获得方式：甲方一次性获得转让补偿金。

2、乙方自愿接受甲方提出的实际转让补偿金，乙方并长期获得土地的承包经营权或使用权。

3、支付方式：现 金

4、支付时间： 年 月 日

人民币（大写）： 萬 仟圆整（人民币￥： 元）。

第四条 承包经营权转让和使用的特别约定

1，甲方转让本土地承包经营权须经发包方同意，甲方自愿在本合同生效时同时终止与发包方所建的承包关系。

2，甲方交付的转让土地必须符合双方约定的标准。

3，乙方根据本合同获得该土地承包经营权，同时依法建立与发包方新的承包关系。

4,合同签订之日起，乙方依法享有该土地的使用、经营决策、产品处置和收益等权利。甲方及发包方就所转让的该宗土地（附件A中C块）土地使用权及与土地使用权有关的其他权利、权益及收益等均归乙方所享有；日后如有征用，土地征用赔偿款、青苗补偿等与土地使用权有关的全部权益均归乙方享有，甲方及发包方（包含第三方）不得以任何理由提出异议。

5，该合同自签订之日起，该宗土地的承包期限乙方不受发包方及第三方限制。乙方有权根据生产需要自行对土地进行改造，建设必要的生活房屋，一切权益归乙方所有，甲方及发包方无权干涉。

6，乙方受让后有自主经营权，甲方及发包方（包含第三方）对该土地无任何权利义务，不得以任何理由干扰、阻挠乙方的经营。

7，针对附件A中C块荒地长期承包经营所有权益，甲方及发包方承诺乙方，不包含任何第三方权益。自承包转让之日起，一切权益归乙方所有。

8，签订合同后，发包方和甲方有义务帮助乙方办理好一切土地手续。否则乙方可以按甲方及发包方违约处理。

第五条： 违约责任

甲乙双方在合同生效之后本着诚信的原则，严格履行合同义务。合同签订之日起永久不得违约。违约方承担该宗土地总转让金额10倍违约金和乙方所有经济预见之损失。

第六条：争议条款

本合同一经订立，任何一方不得随意变更和终止。未尽事宜甲乙双方应协商解决，协商不成按下列2种方式解决：

1、 提请村民委员会、乡镇人民政府、农业承包合同管理机关调解。

2、 向有管辖权的人民法院提起诉讼。

备注（补充条款）:

第七条：生效条件

1、甲乙双方约定，本合同须经双方签字并经转让承包经营权土地的发包方同意后生效。

2、本合同一式若干份，由甲乙双方、发包方各执一份。

甲方（公章）：_________　　　　　　　　乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________　　　　　法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

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