安全责任协议书【通用8篇】

现如今，用到协议的地方越来越多，签订协议是解决纠纷的保障。那么你真正懂得怎么写好协议吗？下面是差异网的小编为您带来的8篇《安全责任协议书》，希望朋友们参阅后能够文思泉涌。

安全责任协议书 篇一

甲方： [ ]

乙方： [ ]

分包项目：

第一条 为了加强施工现场安全管理，保障电信设施、设备安全畅通和施工人员及其它有关人员的人身安全，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国合同法》及甲方公司相关安全管理规定，甲乙双方签订《安全生产责任协议》。

第二条 本协议书适用于土建、消防系统建设、安装、改选、改造工程；通信管道、通信线路、通信设备安装工程施工现场的安全生产、文明施工活动。

第三条 甲方有权（而非义务或责任，下同）对乙方施工现场安全进行监督。甲方代表有权对施工现场的安全管理进行指导和监督，乙方必须服从甲方代表的管理和监督检查，工程相关单位应积极配合，确保施工现场安全。

第四条 乙方对施工现场的安全管理必须坚持安全第一、预防为主的方针，注意安全施工、文明施工，确保电信设备、设施安全和人员安全。

乙方应当执行国家、地方、行业主管部门有关标准、规范、规程。

乙方在施工过程中必须严格遵守以下规定：

（一）通信管道、线路施工现场，应特别重视并遵守下列要求

1. 必须设立警示信号标志，白天用红旗，晚上用红灯，以便引起行人和各种车辆的注意。必要时应设围栏，并请交通民警协助，以保证安全。

2. 施工区域，有平行与交越电力线缆，必须采取相应措施，避免发生人员伤亡事故。

3. 施工人员进入人（手）孔作业，应先探明人（手）孔内有无有毒、易燃气体，避免发生中毒事件。

4. 施工人员进行登高作业，应先检查登高工具和保险装备，避免发生摔伤事故。

5. 现场施工用电源线架设高度，必须满足安全要求；必须安装警示红灯。

（二）在通信机房内施工，应特别重视并遵守下列要求

1. 必须制定确保运行设备安全措施。

2. 设备开箱后，包装箱等易燃杂物应立即搬离现场。

3. 施工时，不得将导线头子遗留在设备内。每天下班前，必须清理施工现场。

4. 施工期间确须进入通信系统，应办理借用口令手续，用毕立即归还。

5. 施工期间布放线缆，拆除竖井、巷道防火封堵物，布放线缆完毕后，应立即重新封堵。

6. 设备安装完毕，必须经监理、督导、电力维护人员检查、测试无误后，方可接通电源。

第五条 施工现场的安全生产实行施工企业法定代表人承包负责制，由乙方法定代表人承包负责。施工现场的安全生产管理，乙方法定代表人应指定项目经理为主要责任人。

因乙方施工及施工管理原因造成通信设备、设施损坏、通信阻断、人员伤亡等，一切责任、后果和损失由乙方全部承担。

第六条 乙方应当根据工程实际特别制定安全生产施工方案和专项技术措施，配置专（兼）职安全监督检查人员。

第七条 乙方应当自开工之日起，在施工现场设置达到国家标准的安全防护设施，并对作业人员配备合格的个人防护用品。

第八条 特殊工种作业人员，必须参加建设行政主管部门或者法律、法规规定的有关行政主管部门组织的安全生产教育培训，经考核合格后，方可上岗作业。

第九条 施工现场发生伤亡事故，除按照法律、法规规定向有关行政主管部门和甲方报告外，施工企业还应当及时向当地建设行政主管部门报告。对伤亡事故不得隐瞒、故意迟延报告或者谎报。

第十条 施工现场应当符合下列要求：

（一）安全、整洁、美观，对建设单位及甲方通信设施、设备应给予保护；

（二）材料堆放整齐有序，不得影响建设单位及甲方正常生产秩序和通信畅通；

（三）垃圾及时处理，不得就近乱堆乱倒；

（四）户外施工因特殊情况确需夜间或雨天施工的，乙方必须有安全施工措施（方案），报项目经理批准后方可施工。需夜间在公路上施工的，要设立夜间警示灯和安全防护栏；

（五）符合卫生标准；

（六）搭建作业人员临时宿舍，应牢固，通风，布放照明电线必须安全；

（七）阻止无关人员进入施工现场。

第十一条 乙方应当遵守下列规定：

（一）不得在施工现场溶融沥青或者焚烧油毡、油漆等易产生有毒、有害烟尘和气体的物质；

（二）不得从高处向下抛撒建筑垃圾；

（三）不得将有毒有害废弃物作土方回填；

（四）禁止在施工现场吸烟或使用明火，确因施工需要进行明火作业，应经安全保卫部门批准办理《动火证》；

（五）需进入生产机房进行施工的，乙方应到建设单位或甲方相关部门办理出入通信要害部位介绍信，方可进入施工。

(六)施工所需的工程、运输车辆均由承包单位自备或租赁。承包方要确保驾驶员能够对车辆定期进行维护、保养，运输设备、材料的车辆应考虑好运输线路，作到在运输过程中遵守交通规则，注意施工安全，不出现任何差错。承包方因工程施工所租赁的车辆必须有合法、齐全的手续，必须严格按照安全规范使用使用。

第十二条 违反本协议书第六条、第十二条、第十三条之任一款的，由甲方要求乙方改正，并由乙方支付甲方1000元以上5000元以下的违约金。法律、法规另有规定，从其规定。

第十三条 屡次违反本协议书相关条款，甲方有权取消乙方参加通信工程建设资格。情节严重的，报告司法机关追究其刑事责任。

第十四条 本协议执行过程中发生纠纷，双方应协商解决。协商不成由甲方所在地人民法院解决。

第十五条 本协议书作为双方施工合作框架协议的附件，自签订之日起生效。

甲 方： 乙 方：

法定/授权代表： 法定/授权代表：

签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日

安全协议 篇二

我的孩子(学生姓名) 现就读于林东六中(班级) 。根据家庭现状等客观原因，本学期同意孩子采取乘坐其他合法车辆(不乘校车)方式，在周开学、放假时或上放学时往返学校。

1、家长责任：运送学生车辆是学生家长雇用，校车公司或合法车辆车主与乘车学生家长是雇佣关系。(1)家长要选择合法有资质的车辆接送学生。(2)开学时家长负责将学生准时送到车上，放假时接回家中，承担学生在本村站点上车前、下车后以及假期的安全责任和教育责任。(3)父母共同签订本协议，一方签订无效。(4)在开学、放假时，家长或委托人亲自到班级履行接送手续。(5)开学入校时间规定在上课前半个小时以内。(6)要求学生以乘客身份坐车。(7)特殊情况学生不到校，家长需提前向班主任电话说明原因。(8)雇佣双方协商确定票价。

2、所用其他合法车辆车主责任：运送学生车辆是学生家长雇用，合法车辆车主与乘车学生家长是雇佣关系。(1)提供合法车辆、司机及随车照管人员。(2)司机及照管人员不能有违规操作、违章行为。(3)保证学生在校门至站点之间的途中安全，做好与家长、与学校的交接。(4)依据学校作息时间准时接送学生，并承担安全教育责任。(5)车辆停放不得靠近学校周边范围50米以内。(6)接送学生委托人亲自到班级履行接送手续。(7)雇佣双方协商确定票价。

3、学校责任：学校与合法车辆车主以及与乘车学生家长之间不存在任何雇佣关系。学校只负责学生入校门后的接待和离校门前的校内组织工作，并承担相应的安全教育责任。条件成熟可以协助组织乘车。

选择乘坐其他合法车辆的家长、车主、学校履行如下签字手续：

车辆类型： 司机电话： 司机签字：

父母双方签字： 班主任签字：

年 月 日

安全协议书 篇三

各位家长：

为了强化学生、家长和学校的安全意识，增强安全责任，保障学生的身体健康，现根据国家有关条款，按照职责分明，责任落实的原则，学校与家长签订本责任书。

一、学校方面在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障学生的人生安全、校舍安全、食品安全和用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的身心健康发展，若因学校或教师不当造成的安全事故，学校或老师将根据规定承担相应的责任。有下列情形之一，学校行为并无不当的，不承担责任。

1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的

2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的。

3、在放学后、节假日放假等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的，或其他在学校管理职责范围外发生的。

二、学生及家长方面学生应遵守学校制度和纪律，学生父母或其他监护人应依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全和纪律教育，学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的 ，应承担相应责任(学校无责任)。

1、学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为的。

2、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正但学生不听劝阻、拒不改正的。

3、家长或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。

4、未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。

5、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的。

6、学生请假期间、自行外出或无故逃课期间所发生的意外伤害等。

7、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。

三、家校的配合教育工作

我校为了加强对学生安全工作的领导与管理，做到家校合作，分工明确，以达到减少事故，减少伤亡，减少损失的目的，家长要认真贯彻我校下发的学生家长安全责任书，学生在校上课期间由学校负责安全的教育与管理，放学后由家长监护，学校一概不予负责，扎扎实实将学生（子女）的安全工作抓紧、抓细、抓实，切不可有丝毫的疏忽和懈怠。学校每学期组织师生进行安全专题讲座，着重强调学生水上安全、交通安全、防火安全、饮食卫生安全、治安安全、在家用电用气用火安全、在外活动安全规定以及有关安全防范常识，不断强化师生的安全意识。家长要监护子女不抽烟、不喝酒、不赌博。同时，学校还要通过开家长会等形式加强跟家长的联系，希望家长认真做好子女的安全教育与防范工作，切实履行好监护人的职责。

1、水上安全：我校周边分布有水塘、河流，各家长要特别注意做好学生溺水伤亡事故的防范工作。教育子女不要私自到河、塘、堰边戏水玩耍，学校也把它作为学生的一项行为规范和重要要求，进行严格的约束和管理。各家长和社会有关方面要支持与配合，严密关注学生在节假日和学生放学离校期间私自下河、塘、堰戏水、游泳而引发事故的问题，共同做好学生的游泳安全与管理工作。

2、交通安全：我校地处公路路边，规定以下几点请家长认真执行：a、不准骑摩托车到学校，特别不允许学生乘坐货运车辆和无牌无照车辆；b、有牌有照的车辆，也应该做到所乘人员不能超过车辆的核载人数，确保学生安全万无一失；c、注意公路行走安全，不在公路边放风筝、打跳、玩耍等。d、我国法律规定年龄未满12周岁少年，禁止骑自行车上路。

3、集体活动安全：切实加强各种集会和校内外集体活动的安全防范工作。对各种活动学校都应规定严格报批，并将安全防范工作贯穿活动的各个环节中，做到安全教育在先，防范措施可靠，并保证层层落实，责任到人。

4、食品卫生安全：我校将通过各种形式的宣传和措施，进一步强化学校卫生管理，培养学生良好的饮食习惯。希望家长要求子女不准到无证无照的餐点就餐，防止各种流行疾病的传播，不喝生水，不吃未经冲洗或去皮的时令水果，不吃不合格食品及霉变食品，以防止食物中毒。

5、治安安全：教育学生不进游戏厅，严禁学生到网吧上网。不允许学生带易爆、易燃物品以及刀具进校门。不与社会上不良青年来往，各家长教育好子女认真遵守中小学守则及规范，自己的事情自己做，别人的东西不要拿，洁身自好，自尊自强，做一个讲文明守纪律的好学生。

四、学生应遵守

1、禁止在楼道打闹、追逐、攀坐栏杆；禁止上下楼梯时推挤、嬉闹。

2、严禁参加打架、斗殴、饮酒、赌博等违犯社会治安的活动。

3、离校或不能到校，必须有书面正式请假手续，经班主任签字，学校门卫同意后方可出校。

4、严禁下河、塘、堰、库洗澡、游泳、戏水。

5、在上学、放学途中，严格遵守交通规则，不骑自行车、摩托车上学，假期放假应按路队有序行走。

6、不谈恋爱，不得进入歌舞厅、录相厅、台球室、网吧、游戏室等场所。

7、在体育课上严格按老师要求进行一切体育活动，严禁私自出校门。不得私自举行体育比赛，不得私自组织郊游、旅游活动，在校活动与同学和谐共处，活动时做到不抢台霸台和因活动而打架。

8、住校生要严格遵守住宿制度，严禁夜不归宿，不得将非住宿学生带入宿舍，不得留宿外人，爱护学校文化建设及公物。

9、住校生严禁私接电灯和其它电器，不准点蜡烛，爱护一切公共场所财产和设施，讲卫生，积极打扫卫生。

10、 在校期间不得进入学校施工场地。

11、学校放假后，学生必须在规定时间内办理有关手续并离校回家，不得在学校逗留，学生在假期的安全由本人及家长负责。

12、 未住校学生严禁上早、晚自习，同时上放学应由家长接送，如未履行造成事故的由自己负责。

13、严禁私自出走、严禁翻越学校围墙等不安全地段，不听劝阻或违反的，造成安全事故由自己承担。不准吸烟，不买不卫生食品。

良好的教学秩序是提高教学质量的重要保证，为维护教学秩序杜绝违纪现象发生，每个同学都要认真遵守《学生安全目标责任书》，如有违犯或不听劝告，由自己负责。

（此责任书中学至九年级结业前有效，节假日和请假、休学等除外。）

班级： 学生姓名：家长签字：班主任： 任课老师：

xx年9 月1日

安全协议书 篇四

为了提高学习部各成员外出旅游的安全意识，强化各成员的纪律观念和法律意识，明确各成员人身伤害事故发生时负责人与各成员双方的责任，保护各成员和负责人的合法权益，保证学习部工作的顺利进行。学习部各成员和负责人双方自愿签订如下协议：

甲方：学习部外出旅游各成员

乙方：负责人（潘荣勇）

第一条：甲方由乙方带队外出旅游取于自愿，并承诺遵守本协议之规定。

第二条：甲方旅游可能出现的个人安全、经济等问题，乙方不承担任何责任，由甲方自己承担。

第三条：甲方不得擅自离开团队，给集体或团队带来不必要的麻烦，否则后果自负。

第四条：在旅游期间发生事故，甲方使本人或他人人身、财产等造成的伤害，乙方不承担任何责任。

第五条：甲方应切实注意个人财产安全，不得非法占有他人财物，因自身原因保管不善而造成财产损失的，由甲方自行负责，乙方不承担任何责任。

第六条：如甲方给他人造成损害的，由甲方个人承担一切赔偿责任出游安全协议书出游安全协议书。

第七条：甲方应切实严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责，乙方不承担任何责任。

第八条：本协议一式三份，乙方两负责人各一份，甲方（学习部外出成员代表）一分。

第九条：本协议自甲乙双方签字后方可生效，乙方确定甲方也返回学校后自动解除。

甲方签字：乙方签字:

xx电力职业技术学院学习部

二〇XX年三月十二日

安全协议书 篇五

尊敬的家长朋友：

您好！

您的孩子来到我们幼儿园，从此，我们之间将架起一道重要的桥梁。孩子们身心健康的发展是我们共同的心愿，我们将付出所有的爱心、耐心和细心，让快乐伴随孩子们成长的每一天。

“安全第一”这是贯穿于人们生活中的基本原则之一。做好幼儿园安全工作，确保每一位入园儿童的安全，是幼儿园义不容辞的责任。同时您的配合将保证您的孩子更安全，有以下各项事宜提醒您注意：

一、与班级教师保持密切联系，及时向教师反馈幼儿的思想、生活及身体情况，家长必须详细的把幼儿的健康状况告知园方，以便能做好及时的处理工作。如有先天性的遗传疾病(心脏病、癫痫等)，食物过敏，药物过敏等。家长如有隐瞒，出现问题后果自负。如有发现不符合幼儿入园的健康状况要求的，请及时退园。

二、早晨送孩子入园时，应自觉带孩子接受保健老师的晨检；配合幼儿园对幼儿进行安全教育、管理和保护，孩子入园时不准带零食(糖果、水果冻等)、危险物品(如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危险性的玩具和用具等)，一律不准给孩子佩戴任何饰物(项链、手链、耳环、玉器等)，否则，其遗失或因饰物所造成的事故，园方不负责任。

三、家长应了解幼儿园的作息时间，必须将幼儿亲自送到教师手中，然后从教师手中接走幼儿，不能让幼儿自己到园离园。接送幼儿，原则上由父母亲自接送，如有困难委托爷爷奶奶或他人接送时，应具备完全行为能力(年满18岁的正常人)。若临时委托时，接送前打电话将委托人姓名、年龄、特征及与孩子之间的关系告诉给本班教师，方可履行接送手续，否则后果自负。

四、如果您的孩子身体不适，需要教师喂药，您必须出示医院就诊病历卡，否则我园不予接收。接收的药物我们会按时给孩子喂药。

五、如果您的孩子因某种原因不能来园，请您及时向老师请假，以便我们做好孩子的出勤工作。

六、当您为孩子选择衣物、鞋子的时候，要留意尽量让您的孩子穿着简单方便(最好不要穿高跟、绑带、硬胶底的鞋和窄小的衣物)。孩子衣物一样的较多，为了不放错、不丢失，方便的话请您在孩子的衣物上绣上名字，最好能教幼儿自己辨认衣物的特征。

七、家长接送幼儿时不能因聚在一起聊天而忽视幼儿的看管，以防意外事故的发生。家长不能携带有污染有毒的危险品入园；不能在园内吸烟及打闹。为防止一切意外事故的发生，为防止手足口病及水痘等传染病的传播与蔓延，放学后禁止在园内逗留，如劝告制止不从者，发生事故，幼儿园概不负责。

八、 为了加强家园联系，家长须告知详细住址及电话号码，保证遇有特殊情况能随时联系。

九、我们的联系方法有多种，请家长选择最适合自己的形式与教师进行沟通。在教育过程中，有建议和意见请随时向园长反映交流，以便我们更好地做好工作。

此协议双方签字(盖章)后生效，有效期至幼儿毕业离园为止。

甲方：(盖章) 乙方：(签字)

甲方联系电话：582703(门卫) 乙方联系电话：

年 月 日 年 月 日

安全协议书 篇六

甲方：_________

乙方：_________

身份证号：_________

为了坚持“安全第一，预防为主”的方针，遵守国家法律法规和道路交通安全法，确保国家和人民生命财产安全，经加甲乙双方共同协商，特明确双方在车辆营运过程中的安全任务和义务，其具体的安全协议如下：

一、安全责任目标

严格遵守道路交通安全法，确保在车辆运营过程中不发生翻车、死亡、重伤、火灾、

爆炸、机械事故，保证安全。

二、甲方的权利和责任

1、严格贯彻执行国家和各级政府安全管理部门的有关方针、政策和法规，不断补充和完善安全管理制度，认真做好各项安全管理工作；

2、甲方认真组织乙方进行的安全宣传和驾驶技术的培训，按时组织安全学习，对违反交通安全的行为进行严肃处理；

3、认真开展安全事故检查和安全隐患整改工作，抓好车辆例行保养和定期月检、年审及上路安全检查工作，发现有危及行车安全隐患或者乙方及驾驶员拒绝接受安全检查的，甲方有权扣留车辆；

4、做好车辆的统一投保，事故处理和索赔工作，对未按规定参加保险的车辆，甲方有权将车辆收回；

5、乙方车辆发生重、特大交通事故，甲方应及时派人赶赴现场积极配合安全、交警等有关部门对事故进行处理。由此产生的一切费用由乙方承担；

三、乙方的权利和义务

1、自觉遵守国家有关的法律法规和企业的安全生产规章制度，服从交通管理部门和甲方的安全管理，自觉接受安全检查，扎实做好安全行车工作；

2、自觉接受安全部门对车辆技术状况的检查，按时进行二级维护，对存在的安全事故隐患应自觉及时进行消除，保证车辆状态良好，不开带“病”车，确保行车安全；

3、乙方有权拒绝甲方管理人违章指挥，抵制和检查有关人员的不正当行为，确保安全生产和维护自身的合法权益；

四、其他约定

乙方和乙方驾驶员有下列行为之一的，甲方有权给予500—1000元罚款，并收回车辆按固定处理：

1、乙方或者乙方所聘驾驶员无合法驾驶证或者持无效驾驶证驾驶车辆的；

2、用货车载人或未办理危险品运输手续而私自运载危险品的；

3、未按规定参加甲方统一保险或者未按国家规定参加季检和年审的；

4、将车提供给犯罪分子当作交通工具的；

5、有其它严重违法行为的；

五、安全承诺

为了督促广大的驾驶员安全行车，根据交通管理部门和运输管理本门的相关规定，

双方约定：一年的保险期内，该车发生第一次交通事故，事故赔款扣除5%作为罚款，以后按每次5%递增，第二次事故扣罚10%，第三次事故扣罚15%，以此类推。

此协议作为甲、乙双方挂靠合同的附件，与合同一样具有同等法律效力，此协议壹式两份，双方各持壹份。

甲方：_________

乙方（签字、盖印）：_________

电话：_________

签约时间：__年__月__日

安全协议书 篇七

甲方：____________

乙方：____________

甲、乙双方经平等友好协商，由乙方向甲方提供劳动服务事宜，达成如下协议：

一、服务地点：____________办公区域，建筑面积。

二、服务内容：乙方向甲方提供所属区域保洁服务，方式为乙方在甲方规定的时间内完成甲方办公区域保洁工作。

三、费用：保洁服务费用为每月____________元。

四、支付方式：甲方按季支付乙方本协议项服务费用，每季次月10日前将本季度费用足额划入乙方所指定的账户内，乙方按收到金额开具物业管理服务发票。

五、协议期限为______年，自______年______月______日起至______年______月______日止，协议到期如甲方仍需提供上述保洁服务，双方续签协议；任何一方在本协议期内需改变内容，需提前30日书面通知对方。

六、双方职责与权利：

1、甲方按时向乙方足额支付约定的各项费用。

2、甲方应尊重乙方服务人员正当的工作与人身权益。

3、使用权归甲方管理。

七、本协议一式二份，双方各执一份，本协议双方签字盖章后生效。

甲方签字（盖章）：____________乙方签字（盖章）：____________

签订日期：____________

安全协议书 篇八

甲方：

乙方：

双方本着平等、互利、诚信原则，确保工程安全、优质、高效、低耗，经双方协商同意签订本俩，以期共同遵守： 经双方协商，达成如下共同条款：

一、乙方承建甲方位于幸福新城路口，主体为七层，总建筑面积约为7*11*16平方米。甲方负责建房所需材料按时按要求运到工地并负责请机捣楼面。乙方负责模板、顶木及拉条及所需副材。

二、披灰完成(包括外墙)，工价结算按188元/㎡计价，每捣一层楼面拆好模板后，甲方即按楼房建筑工价的85%付给乙方，剩余的15%工钱待主体竣工后再结清。每捣一层楼面甲方奖励给乙方每人30元钱作为伙食补助，平时伙食则由乙方自行解决。乙方可以向甲方预借伙食费。

三、质量要求：乙方必须按甲方提供的建筑图纸以及甲方的要求施工，确保施工质量达到验收标准。如由于乙方施工的质量有问题造成返工的损失，则由乙方自行负责损失费用。

四、安全施工：所有进场工人须要求购买人身保险，保险费由甲方负责。本合同施工单价为施工及安全包干价。即乙方在施工中按国家建筑施工的相关规定，要求搭设操作防护设施的由乙方自行负责搭设，确保施工操作的规范安全。如乙方在施工中操作失误造成的安全事故及损失由乙方自行负责，与甲方无关。

五、期限：甲方必须按时按要求备足建筑材料，乙方则保证施工人员到位，确保建筑顺利开展。建筑中途，乙方不能无故停工拖延工期，每层建筑工期17-20天，雨天除外。

六、本合同经双方签字后，具法律效力，希望甲乙双方共同遵守，本合同一式两份，甲乙双方各执一份。(未尽事宜，双方协调解决)

甲方签字：

乙方签字： 年 月 日

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