医保管理制度（10篇）

在当下社会，接触到制度的地方越来越多，制度是要求成员共同遵守的规章或准则。那么相关的制度到底是怎么制定的呢？这次帅气的小编为您整理了10篇《医保管理制度》，如果对您有一些参考与帮助，请分享给最好的朋友。

医保管理制度 篇一

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的`支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

医保管理制度 篇二

医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的'条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办主任发现作假者扣发。

医保管理制度 篇三

为了加强对内部各个岗位权限的监督，规范医疗保障管理服务工作，确保医保基金安全健康运行，根据省、市有关规定，结合我县医疗保障工作实际，制定本管理制度。

一、岗位设置

医保经办机构设置参保管理、医疗保险管理、医疗费用审核、基金财务、稽核统计、档案管理等。

二、岗位人员分配

参保管理：陈滢潇、闫巧、何静、各乡镇（社区）劳动保障员；医疗保险管理：秦明国、邱明；医疗费用审核：冯杨、李佯霖、李梦梅、李幸、冯宇、阙成静、刘艳、方静雯；信息系统管理员：秦明国；基金财务：程其彬、黄丽君；稽核统计：潘冬莉、杨波、黄蕾；档案管理：方丽、王彦蓉。各岗位工作人员针对不同岗位开展工作。

三、岗位职责

（一）参保管理股

1.认真做好医疗保险的参保扩面，按照文件规定，做到应保尽保；

2.负责指导乡镇、社区经办人员完成城乡居民医保参保登记，对参保资格条件的认定等情况进行审核；

3.负责做好与税务部门的沟通衔接工作，确保征收工作顺利进行；

4.负责参保登记和变更资料的分类存档和保管；

5.负责医疗保险基金的核定、征缴、催缴及情况汇总；

6.负责参保人员医疗保险卡（证）的冻结工作以及个人账户基金的划拨、转移接续工作，接受单位和个人的查询；

7.负责征收系统与财务、税务的对账工作；

8.负责办理异地居住登记人员的退费、管理工作；

9.本股室业务档案资料的整理归档及规范化管理工作；

10.完成领导交办的其他工作。

（二）医疗保险管岗位

1.负责办理申请异地居住人员医保就医的备案工作；

2.负责拟定并签订城镇职工医疗保险和城镇乡民基本医疗保险定点医疗和定点药店医疗服务协议，督促定点医院和药店执行医疗保险政策和履行服务协议；

3.依照服务协议对定点医院和药店进行管理，查处履行服务协议中的违规、违纪行为；

4.负责医保计算机设备、网络设备的日常管理和维护工作，保证网络系统的正常运行；

5.负责系统设置用户权限和管理，保证系统的安全和数据的`可靠性；

6.负责保管技术资料文档以及磁带、硬盘、磁盘等存储介质，并做好安全保密工作；

7.做好对全县经办机构的计算机操作人员的业务培训和咨询工作；

8.负责指导操作人员进行数据的发送、接收、统计、汇总及日常数据的备份等，确保在非常情况下数据的安全和有关资料存档的需要，及时向领导和有关部门提供所需的数据；

9.负责与软件公司的工作联系，配合进行有关软件系统完善、升级工作；

10.完成领导交办的其他工作。

（三）医疗费用审核

1.审核市外就医的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的住院医疗费用，并建立月支付台账，汇总分析医疗保险统筹基金支付的医疗费用；

2.负责“三类人员”医疗待遇的审核，负责管理城镇职工和城乡居民特殊门诊申请的审核、医疗费用审核结算。

3.负责定点医疗机构城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、“三类人员”医疗费用审核、日常监管；

4.指导监督乡镇（街道）、县内定点医疗机构开展医疗救助工作。

5.负责编制城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金支出台账，并与财务系统作好对账工作，汇总分析统筹基金支付使用情况；

6.严格加强异地就医的核查工作，每笔上一万元的费用，必须电话向对方医院进行核查，一万元以下的费用按30%进行电话抽查核实，必要时须到医院进行实地核查了解，并做好台账登记；

7.负责城镇职工和城乡居民医疗保险待遇有关政策的解释、咨询，受理参保人员的举报，并及时予以调查处理；

8.进行疗保障相关政策宣传工作；

9.组织全县医保经办人员、社区医保工作人员及定点药店和医院的医保政策培训；

10.完成领导交办的其他工作。

（四）基金财务岗位

1.严格执行财政部、劳动和社会保障部关于社会保险基金实行收支两条线管理规定，在国有银行开设医疗保险“基金收入户”“基金支出户”专用账户，实行财政专户管理，单独核算，专款专用，任何部门和个人不得挤占、挪用，确保基金的完整和安全；

2.建立严密的会计控制系统。依法建账，按照不同险种分账核算，各险种之间、统筹基金与个人账户之间不得相互挤占；

3.合理运用会计方法对所发生的业务进行账务处理，记账依据的原始凭证、记账凭证合法有效，更正会计记录应履行必要的审批手续，并记录在案；

4.完善账务核对制度，加强基金对账工作。对不同账目应定期核对，做到账账、账证、账表、账实相符；

5.负责全县各项医疗保障基金月、季、年度财务报表编制、汇总上报工作，并做好财务分析；

6.配合财政部门，做好各项医疗保障基金账户的专户管理和各种票据管理工作；

7.负责按规定整理、保存、移交好会计档案资料。

（五）稽核统计（兼内审监督机构）

负责研究修订风险识别、防范、化解和处置的措施意见、管理办法和操作规程，健全完善基金风险管理体系；负责检查落实单位各项基金风险管理制度的执行情况，定期出具检查报告，不断健全完善内控制度；负责内部审计与监督工作；负责经办业务的基金风险监控、预警等工作。

（六） 档案管理股

1.按规范要求负责档案资料的整理、装订、归档、扫描、录入、管理、移交等相关工作；

2.配合其他股室做好相关工作；

3.完成领导安排的其他工作。

各工作岗位按内控分工安排做好各自职责工作，按岗位不相容原则要求相关岗位必须分离。

医疗保险管理制度 篇四

改革的任务和原则

医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

覆盖范围和缴费办法

城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市)为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹(以下简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

建立基本医疗保险统筹基金和个人账户

要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。

统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

健全基本医疗保险基金的管理和监督机制

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

加强医疗服务管理

要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。

基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理局会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。

各地要认真贯彻《中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众　www.chayi5.com　得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。卫生部会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。国家经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

妥善解决有关人员的医疗待遇

离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。

为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

加强组织领导

医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革。各地要按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则和要求，结合本地实际，精心组织实施，保证新旧制度的平稳过渡。

建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成。各省、自治区、直辖市人民政府要按照本决定的要求，制定医疗保险制度改革的总体规划，报劳动保障部备案。统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。

劳动保障部要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题。财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。

医保管理制度 篇五

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的'服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

医保管理制度 篇六

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的`，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医疗保险管理制度 篇七

(一)机构管理

1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3、贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。

4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。

(二)医疗管理制度

1、严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。

3、药品使用需严格掌握适应症。

4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。

5、出院带药严格按规定执行。

(三)药房管理制度

1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3、确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

(四)财务管理制度

1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。

2、配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6、参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

(五)信息管理制度

1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。

3、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。

医疗保险管理制度 篇八

根据人力资源和社会保障部关于开展城镇职工基本医疗保险基金检查的工作部署，为加强我省城镇职工基本医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，维护和保证参保人员的基本待遇和权益，保障医疗保险基金健康运行，决定在我省开展城镇职工医疗保险基金专项检查，现制定实施方案如下：

一、检查目的

通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，提升监督水平，促进医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和经办机构规范管理，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。

二、检查内容

（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括：同级政府或主管部门是否制定医保基金管理使用办法，政策导向，制度执行情况等。

（二）20xx年以来医疗保险管理机构对医保基金的管理情况。主要包括：医疗保险基金征缴、管理情况；医疗费用审核、结算和支付情况。各统筹地区贯彻落实省厅《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》（赣人社字〔20xx〕324号）的情况。

（三）20xx年以来医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的服务协议签订和管理情况，定点医疗机构和零售药店医保基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医保基金划拨及使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。

必要时，可延伸到以前年度和医保基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。

三、检查方式和步骤

主要采取自查和抽查方式进行。设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位组织对本级城镇职工医疗保险基金管理使用情况全面自查；在自查基础上由省、市组织进行抽查。检查工作由各级基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、经办机构配合。具体步骤：

（一）制定方案。各设区市根据本方案，结合当地实际情况，制定具体检查实施方案，于6月10日前报省人力资源和社会保障厅。

（二）开展培训。6月下旬，厅里组织对各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位基金监督机构、医疗保险管理机构参加检查的人员进行培训。

（三）自查。7-8月份，各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位开展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市两级抽查。省检查组抽查2个设区市市本级及所辖的2个县（区）（其中，一个县区抽查一级、二级定点医疗机构各不少于2家）和2个行业医疗保险封闭管理单位。设区市抽查范围自定。各设区市自查、抽查情况于10月底前报省人力资源和社会保障厅。

（五）工作总结。省基金监督机构总结汇总我省检查情况于11月底前上报部基金监督司。

四、工作要求

（一）加强组织领导。开展医保基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。各地要高度重视，切实加强组织领导。要配备医学、医政等专业人员，保障工作经费，同时根据实际，可协调纪检、审计、卫生、财政、药监、物价等部门及中介机构共同参与，确保检查工作顺利进行。

（二）明确工作重点。各地要根据当地基金支付模式，结合以前年度稽核、检查和整改情况，年度考核及群众举报线索等，分析近期就诊、住院和费用支出异常情况，找准检查重点，采取有效方法，切实发现存在的问题，确保检查质量。

（三）严肃基金纪律。对检查中发现的问题，属于医保经办机构的，要督促限期整改；属于定点医疗机构和零售药店的，要依据有关政策规定和服务协议作出处理，并及时追回基金，对套取、骗取医保基金的行为，要依法作出处理。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。

（四）认真总结经验。通过这次检查，要掌握医保基金管理使用中的风险点，理清检查思路，把握检查要点，熟悉检查路径，提高检查能力。同时，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医保基金管理使用风险。

医疗保险管理制度 篇九

**县医疗保险基金管理中心事务所财务管理制度

第一章 总则

第一条 为规范事务所医疗保险基金的财务行为，加强医疗保险基金管理，维护保险对象的合法权益，根据有关法律、法规及《会计法》、《社会保险基金财务制度》，结合本县实际，制定本制度。

第二条 本制度适用于本县城镇居民基本医疗保险基金

第三条 本制度所称医疗保险基金（以下简称“基金”），是指为了保障参保险对象的社会保险待遇，按照国家有关法律、法规及本县有关规定，由个人分别按缴费类别缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。

第四条 基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力搞好基金的计划、控制、核算、分析和考核，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金安全。

第五条 基金纳入单独的基金财政专户（以下简称“财政专户”），实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第六条 基金根据国家要求实行统一管理，建账、分账核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调剂。

第二章 基金预算

第七条 基金预算是指医保事务所根据社会保险制度的实施计划和任务编制，经规定程序审批的年度基金财务收支计划。

第八条 每年度终了前，由医保事务所按县财政部门和县社会保障部 1

门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案。

第九条 医保事务所编制的年度基金预算，由医保事务所审核汇总后送县财政部门审核，县财政部门同意并报县政府批准后，由县财政部门及时通知县社会保障部门执行，并报财政局、劳动和社会保障局备案。 县社会保障部门要及时将批准的年度基金预算书面通知医保事务所。

第十条 事务所要严格按批准的年度基金预算执行，并认真分析基金收支情况，定期向县财政部门和县社会保障部门报告预算执行情况。 县财政部门和县社会保障部门要加强对基金运作的监控，发现问题迅速纠正。

第十一条 遇特殊情况需要调整年度基金预算时，医保事务所要编制调整方案，由县社会保障部门审核并送县财政部门审核，县财政部门同意并报县政府批准后，由县财政部门及时通知县社会保障部门执行，并按照要求报财政局、劳动和社会保障局备案。

县社会保障部门要及时将批准的调整方案书面通知医保事务所。

第三章 基金筹集

第十二条 基金按国家和本县有关征缴规定按时、足额地筹集，任何部门、单位和个人不得截留和减免。

第十三条 基金收入包括社会保险费收入、利息收入、财政补贴收入、其他收入。

（一）社会保险费收入是指缴费个人缴纳的基本医疗保险费收入。

（二）利息收入是指用社会保险基金购买国家债券或存入银行所取得的利息等收入。

2

（三）财政补贴收入是指财政给予基金的补贴收入。

（四）其他收入是指滞纳金及其他经县财政部门核准的收入。 上述基金收入项目按规定形成基本医疗保险基金收入。

第十四条 基本医疗保险基金收入按规定分别计入基本医疗保险统筹基金。

基本医疗保险统筹基金收入包括个人缴纳的基本医疗保险费收入、统筹账户基金利息收入、财政补贴收入、其他收入。

第十五条 医保事务所要定期将征收的基金及时缴存县财政专户。县财政部门和医保事务所凭该凭证记账。

第四章 基金支付

第十六条 基金要根据社会保险的统筹范围，按照国家和本县规定的项目和标准支出，任何部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准。

第十七条 基金支出包括社会保险待遇支出、转移支出、上解上级支出、其他支出。

（一）社会保险待遇支出是指按规定支付给社会保险对象的基本医疗保险待遇支出。

（二）上解上级支出是指下级经办机构上解上级经办机构的基金支出。

（三）其他支出是指经县财政部门核准开支的其他非社会保险待遇性质的支出。

上述基金支出项目按规定构成基本医疗保险基金支出。

第十八条基本医疗保险基金的上解上级支出和其他支出，在统筹账户中列支。

3

第十九条基本医疗保险待遇支出项目按规定形成社会统筹医疗保险待遇支出。

社会统筹医疗保险待遇支出是指按本县医疗保险办法规定，在基本医疗保险统筹基金支付范围以内支付的医疗费用。

第二十条 医保事务所应根据工作需要，在县财政部门和县社会保障部门共同认定的国有或国有控股银行分别设立社会保险基金支出户（以下简称“支出户”）。

支出户的主要用途是：接受县财政专户拨入的基金，暂存社会保险支付费用及该账户的利息收入，支付各类社会保险待遇的支出款项，划拨该账户资金利息收入到财政专户，上解上级经办机构基金。支出户除接收财政专户拨付的基金及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。 第二十一条 医保事务所应根据批准的基金年度预算，按月填写县财政部门统一的用款申请书，并注明支出项目，加盖本单位用款专用章，在规定的时间内报送县财政部门。对不符合规定的凭证和用款手续，县财政部门有权责成医保事务所予以纠正。县财政部门对用款申请审核无误后，在规定的时间内将资金拨入医保事务所支出户。

第五章 基金结余

第二十二条 基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。

第二十三条 基金结余除根据经县财政部门和县社会保障部门商定、最高不超过规定预留的支付费用外，任何部门、单位和个人不得动用基金结余进行其他任何形式的直接或间接投资。

第二十四条 基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

（一）动用历年滚存结余中的存款；

（二）存款不足以保证支付需求的，可转让或提前变现用基金购买的国家债券，具体按财政局规定办理；

（三）转让或兑付国家债券仍不能保证支付需求时，由县财政部门给予适当支持；

（四）在财政给予支持的同时，根据需要按国务院有关规定报批后调整缴费比例。对国家未规定统一缴费比例的，可由县社会保障部门提出，经县财政部门审核并报县政府批准后，在国家规定的范围内，调整相应的缴费比例。

第六章 财政专户

第二十五条 本制度所指的财政专户，是县财政部门按国务院有关规定设立的社会保险基金专用计息账户，在经县招投标委员会认定、招投标确定的国有或国有控股银行开设。

县财政专户、支出户只在国有或国有控股银行开设。

第二十六条 县财政专户的主要用途是：接收医保事务所征缴医疗保险费收入，该账户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息收入等，接收县财政补贴收入等。

第二十七条 县财政专户发生的利息收入，直接计入县财政专户。医保事务所支出户产生的利息收入，及时划缴县财政专户。

县财政部门凭银行出具的原始凭证记账。同时，出具财政专户缴拔凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交医保事务所记账和备查。 第二十八条 财政补贴收入由国库直接划入财政专户。

县财政部门凭国库出具的拨款单记账，同时，县财政部门要出具财政专户缴拨凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交医保事务所记账

和备查。

第七章 资产与负债

第二十九条 资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款（含财政专户存款、支出户存款）、债券投资、暂付款项等。

医保事务所负责现金的管理，建立健全内部控制制度。现金的收付和管理，要严格遵守国务院发布的《现金管理暂行条例》。

医保事务所要及时办理基金存储手续，按月与开户银行对账。医保事务所和县财政部门要定期相互对账，保证账账、账款相符。

第三十条 负债是指基金运行过程中形成的各种借入款项和暂收款项等。借入款项和暂收款项要定期清理，及时偿付。因债权人等特殊原因确实无法偿付的，由医保事务所查明原因提出申请，经县财政部门批准后，转入相关基金的其他收入。

第八章 基金决算

第三十一条 每年度终了后，医保事务所应根据县财政部门规定的表式、时间和要求，编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及管理情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项，以及其他需要说明的事项。医保事务所可根据工作需要，增加基金当年结余率、社会保险费实际收缴率等有关财务分析指标。

编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

第三十二条医保事务所编制的年度基金财务报告在规定期限内经

县社会保障部门审核汇总后，送县财政部门审核，经县财政部门同意后报县政府批准。批准后的年度基金财务报告为基金决算。

第九章 监督与检查

第三十三条医保事务所要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公告基金收支和结余情况，并接受社会对基金管理的监督。

第三十四条县社会保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对支出户和财政专户内的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向县政府和县社会保障基金监督委员会报告。

第三十五条下列行为属于违纪或违法行为：

（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；

（二）擅自增提、减免社会保险费；

（三）未按时、未按规定标准支付社会保险待遇的有关款项；

（四）未按时将基金收入存入财政专户；

（五）未按时、足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）其他违反国家法律、法规规定的行为。

第三十六条有第三十五条所列行为的，应区别情况、限期纠正，并作财务处理：

（一）即时追回基金；

（二）即时退还多提、补足减免的基金；

（三）即时足额补发或追回社会保险待遇的有关款项；

（四）即时缴存财政专户；

（五）即时足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）国家法律、法规及财政部规定的其他处理办法。

第三十七条 对有第三十六条所列违纪或违法行为的单位以及主管人员的直接责任者的处罚，按《中华人民共和国行政处罚法》、《财政违法行为处罚处分条例》、《社会保险费征缴暂行条例》等执行。触犯刑律的，依法追究刑事责任。

对单位和主管人员以及直接责任者处以的罚款，应及时上缴国库。

第十章 附则

第三十八条本制度仅对其内容体系的核心要点进行了原则性的概括，涉及财务会计的具体管理办法或操作规范，在不违背国家财务会计法律、行政法规、规章、规定的前提下，依据本制度编制，经事务所主任批准后执行。

第三十九条 本制度自发文之日起执行。

医疗保险管理制度 篇十

为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

一、门诊管理

1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。

3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。

二、住院管理

1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。

2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除

急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。

4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。

5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。

6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。

三、卫生材料审批管理

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意（已经批准的除外）。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。

（3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。

（4）分管负责人审核并签署是否采购意见。

（5）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

四、转院转诊管理

因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上一级医生签字（属科主任者应本人签名），医保部门审批同意后转院。

五、医疗费用管理

1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理规定，医疗保险服务设施管理。

2、属自理、自费项目的按相关管理规定严格执行。

3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。

（1）诊治、记帐不校验证历本（卡）或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。

（2）病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。

（3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。

（4）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。

六、用药管理

1、参保人员就医用药范围，按新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅颁发的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录（20xx版）》执行。参保人员使用《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理5%（个别药品需自理10%～30%），再按基本医疗保险有关规定支付。

使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医疗保险的规定支付。根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，医保不超过一个月量。

2、对控制使用的药品，按《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。诊治医师签署意见，医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。

3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。

七、诊疗项目和医疗服务设施管理

参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照贵州省劳动和社会保障厅公布的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或

家属的同意（病人或家属签署自费医疗项目知情同意书），未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。

八、医保信息维护管理

1、医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

4、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。

九、处罚规定

医保办定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，发现医保证历本、卡与患者本人不符的，视情节扣责任人50-200元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，发现一次扣责任人500～1000元（最多可为该费的十倍及以上）。

以上就是差异网为大家整理的10篇《医保管理制度》，希望对您有一些参考价值。